第１回 胸痛① ～いきなり巨大モンスター出現～
2019/12/01 更新
初めまして。ブログを2019/07/27より書き始めましたMed-Dis（メディス）と申します。本日は救急外来で見る胸痛の鑑別について記載してみたいと思います。
勉強前の問題
① 5 killer chest painとは？
② 胸痛時の問診事項は？
③ 胸痛時に出したい血液検査項目は？
④ 肺血栓塞栓症を疑ったときに確認する胸部X線のサインとは？
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目次 |
循環器内科の先生にとってはお得意の胸痛ですが、循環器以外の先生にとっては苦手にしている先生方が多いかと存じます。かく言う私自身も胸痛に対して苦手意識を持っています。医療をRPGに例えると、胸痛は私にとって巨大モンスターのようにさえ感じてしまいます。
そこで第１回は、“胸痛”について取り上げてみようかと考えています。
第１回 胸痛 ～いきなり巨大モンスター出現～
胸痛の鑑別というとかなり多くの疾患が上がってきます。実際、救急の現場で胸痛を訴えてこられた患者さんに対して鑑別しなければならない病気とはどのような疾患でしょうか。
緊急に対応しなければならない疾患を考えて鑑別していきましょう。
① 5 killer chest pain
胸痛という主訴で来られた患者さんに対して早急に鑑別しなければならない疾患は5 killer chest painですね。
この5疾患は見逃すと致死的になりますのでできれば見逃したくないです。
1, 急性心筋梗塞
2, 大動脈解離
3, 肺血栓塞栓症
4, 緊張性気胸
5, 食道破裂
ただ、気負わずに救急外来でまずやることは同じで、問診→身体診察→検査の順です。
② まず、問診から。
胸痛の問診は共通でOPQRSTで症状を尋ねましょう。
O；Onset 発症様式 “何をしていた時に生じましたか？“
P；Position 痛い領域をグーやパーで示すのは危険（ACS疑う）
Q；Quality 圧迫感などの場合は危険（ACS疑う）
R；Radiation 片側、両側の肩への放散痛は危険（ACS疑う）
S；Severity 痛みの強さ。痛みが強いと危険 (ACS疑う)
T；Time course 痛みの持続時間
上記の問診と、病歴で冠危険因子を聴取しましょう。
冠危険因子は「糖尿病、高脂血症、高血圧、喫煙、家族歴、年齢」を尋ねましょう。
（参考 京都ERポケットブック p106- 胸痛より）
問診より、冠危険因子があれば1, 2の可能性が高くなります。また、3の肺血栓塞栓症を疑うエピソード（長時間のフライト後）などで疑う。4, 緊張性気胸は若年やせ型男性や、肺気腫患者、外傷の患者さんで疑う。
これらの鑑別は正書にもよく記載されており、先生方もなじみのある疾患であろう。
食道破裂は、激しい嘔吐や唐絵好き直後の激しい胸痛を示した場合に疑う。嘔吐をきっかけに胸痛、腹痛、背部痛を訴えることが多く、嘔吐のほか、激しい咳嗽、排便時のいきみ、分娩、重量挙げなどの食道内圧の急激な上昇を伴うエピソードがあれば疑う。
（総合診療 vol.25 no.6 2015 – 6, 臨外 第71 巻 第11 号・2016 年 増刊号参考）
③ 身体所見
ACSを疑い身体所見を取る場合は、まず脈を見ましょう。脈で低血圧を起こしていないか即座に判断できるとベストです。重症度判定にはKillip分類を用いましょう。
重症度の判定のために急性左心不全の有無やその程度の評価は重要であり，急性心筋梗塞特にST上昇型急性心筋梗塞ではKillip分類が現在でも広く用いられている．Killip分類は急性心筋梗塞による左心不全の重症度を肺野に湿性ラ音を全く聴取しない1度から心原性ショックの状態であるIV度までの4段階に分類するもので，急性心筋梗塞患者の院内死亡率とよく相関するとされている。
（日本臨林76巻12号（2018－12）p2115-）
④ 検査
1-5の疾患を鑑別するために
胸部X線、心電図、血液検査をまずオーダーしましょう。
血液検査
WBC, CRP, AST, LDH, CK, CK-MB心筋トロポニン, D-dimerの測定をしましょう。
胸部X線
胸部X線では以下のサインを確認する。（画像は著作権の関係もありgoogleなどで調べてください）
1, 急性心筋梗塞；心拡大、肺門陰影の増強など心不全が続発していないか確認
2, 大動脈解離；縦隔の拡大、大動脈辺縁陰影の異常、カルシウムサイン、胸水貯留
縦隔の拡大→縦隔拡大は、縦隔径8 cm以上と定義される
カルシウムサイン→大動脈辺縁から6mm以上石灰化が離れている場合
Westermark's sign：肺動脈閉塞による末梢血管影の減少・血流低下領域の透過性亢進。
（画像：https://radiopaedia.org/cases/westermark-sign?lang=us）
knuckle sign：肺門部肺動脈の拡張と急峻な狭小化。
（画像：https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/16136）
4, 緊張性気胸；検査する時間はなく、身体所見とバイタルサインですぐに治療へ
5, 食道破裂；下記のサインは有名ですがみられるのは稀
Naclerio V sign；縦隔胸膜と横隔膜でできる三角形に現れるV 字型の縦隔気腫
心電図
以下の二つの疾患に関しては特に心電図で確認しましょう。
1, 急性心筋梗塞；言わずもがな。疑ったら続いて心エコーを行い、目的領域の壁運動以上を確認しましょう。
2, 肺血栓塞栓症；心電図ではS1Q3T3がみられるというが実際に見られるのは10-20%。気を付けたいのは前胸部誘導の陰性T波。
胸部CT
胸部CTはバイタルが安定していればするが、まずは上記の検査から。
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●まとめ 5 killer chest painを覚えましょう 問診はOPQRSTでもらさず聞きましょう X線所見などの画像所見を覚えましょう 必要な検査項目を確認しましょう |
いかがだったでしょうか。次の回はこれらのfive killer chest painを診断した後の対応について記載したいと考えています。
